张年春医生的科普号

重庆市第九人民医院脊柱外科已于今年4月正式成立，脊柱外科专注于脊柱伤病的规范诊治，为重庆市北部地区脊柱患者服务。该科坚持“创新科技 ，引领时尚；优质服务 ，追求完美”的科室文化宗旨，强调特色立科，技术强科，在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念，在争创微创脊柱外科特色专科的过程中不断为患者及其家属带来新的价值。目前该科在张年春主任的带领下，已经开展球囊扩张后凸椎体成形术治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折，腰椎间盘镜下髓核摘除术（MED）治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合内固定术，枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折等系列微创技术，以及胸腰段脊柱侧前方减压植骨融合内固定术治疗高危胸腰段骨折伴不全瘫，为患者的康复作出了应有的贡献。

重庆市第九人民医院脊柱外科已于今年4月正式成立，该科专注于脊柱伤病的规范诊治，竭诚为广大脊柱外科伤病者提供优质服务，坚持“创新科技 ，引领时尚；优质服务 ，追求完美”的科室文化宗旨，强调特色立科，技术强科，在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念，在争创微创脊柱外科特色专科的过程中不断为患者及其家属带来新的价值。目前该科在张年春主任的带领下，已经开展经皮球囊扩张后凸椎体成形术（PKP）治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折，腰椎间盘镜下髓核摘除术（MED）治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合内固定术，枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折等系列微创技术。现在脊柱外科的正式成立，在努力形成脊柱外科特色，创建微创脊柱外科特色专科的道路上，迈出了一个又一个坚实的脚步。

市九院脊柱外科与神经外科联合完成重庆市北部地区首例颅底凹陷畸形矫正侧后方齿状突切除枕颈融合侧块螺钉内固定术2010年9月27日，在重庆市第九人民医院脊柱外科（骨三科）与神经外科合作，为该院一名颅底凹陷症合并四肢不全瘫的患者成功地完成了颅底凹陷畸形矫正侧后方齿状突切除枕颈融合侧块螺钉内固定术，术后该患者被送入ICU病房，经该院医护人员的精心照顾，患者四肢无力，麻木，感觉运动分离的症状已经明显缓解，手术切口已愈合，拆线后已顺利出院。这是重庆市北部地区首例颅底凹陷畸形矫正侧后方齿状突切除枕颈融合侧块螺钉内固定术。患者是我市巴南区的彭女士，她说，患病一年以来，因为四肢无力、动作不协调、麻木，总是担心这下瘫痪了该怎么办？会不会成为家庭的拖累？甚至有轻生的想法。她到处找医院看病，重庆医科大学和第三军医大学的几所附属医院都说必须动手术，但是可能完全瘫痪，或者至少瘫痪会加重，甚至可能出现气管食管瘘，危及生命，而且治疗费用很高，至少达8万元左右。如果出现上述情况，岂不是人财两空了吗？后来，经过网上查询，得知可以用新的方法治疗颅底凹陷症合并四肢不全瘫，脊柱外科张年春博士可以作颅颈段和上颈椎手术，而治疗费用只需6万元左右。这给了她很大的信心。于是，凑足了6万元的治疗费用，就到九院来接受手术治疗，没想到这么顺利，术后四肢动作很协调，力量增加，麻木感也减轻了，她再也不用担心成为家庭的拖累了。颅底凹陷症是一种少见的畸形，常导致四肢无力、动作不协调、麻木、感觉运动分离，病情进行性加重，可能出现全瘫，最后因呼吸肌瘫痪所致呼吸衰竭而死亡。在我市，这类患者以前都只能到第三军医大学或重庆医科大学的几所附属医院接受手术治疗，而且医生和患者都要冒很大的风险，治疗中也出现过一些并发症，比如瘫痪加重、全瘫、气管食管瘘，甚至死亡者。因此，该病的治疗风险很大。经过院内会诊和认真仔细讨论后，形成了一个全新的治疗方案，决定由神经外科与脊柱外科联合手术，神经外科医生从耳侧后方入路磨除齿状突，使脊髓减压，再从后方扩大枕骨大孔，切除寰椎后弓，使脊髓进一步减压，减压后形成的颅颈交界处不稳定必须重建，脊柱外科张年春博士行枕颈融合、侧块螺钉内固定术，重建颅颈部稳定性。经过8小时紧张有序的精心手术，终于使受压的小脑、延髓和上颈段脊髓得到完全减压，并重建了颅颈段的稳定，达到了预期的手术目的。该手术的成功，标志着该院神经外科和脊柱外科技术有了新的突破，上了一个新的台阶，为科室间的合作提供了又一个实例。该院脊柱外科（骨三科）坚持“创新科技 ，引领时尚；优质服务，追求完美”的宗旨，强调特色立科，技术强科，在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念，不断为患者及其家属带来新的价值。从今年4月开展我市北部地区第一例腰椎间盘镜下髓核摘除术以来，已完成球囊扩张后凸椎体成形术治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折33例，腰椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症52例，枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折6例，并已开展腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术、X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术和Sextant辅助下腰椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术，在努力形成脊柱外科特色，创建微创脊柱外科特色专科的道路上，又迈出了坚实的一步。

转载：抗生素的滥用塑造了超级细菌 曾华松 近期一种可抗绝大多数抗生素的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，这种细菌具有一种特殊的酶，它能够进入大多数细菌的DNA线粒体中存活，从而使细菌产生广泛的耐药性，因这种细菌最初是在前往印度进行医疗旅行的整容者和外科手术者身上发现，又被西方媒体称为“新德里”细菌。其实耐药型的细菌并非新事物，它们一直存在并且随着人类滥用抗生素而进化出强大耐药性，在这场特殊博弈中，人类是超级细菌的幕后推手。超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等。超级细菌中最著名的是一种耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称MRSA），MRSA现在极其常见，可引起皮肤、肺部、血液和关节的感染，当年弗莱明偶然发现青霉素时，用来对付的正是这种细菌。但随着抗生素的普及，某些金黄色葡萄球菌开始出现抵抗力，产生青霉素酶破坏青霉素的药力。MRSA的耐药性发展非常迅速，在1959年西方科学家用一种半合成青霉素（即甲氯西林）杀死耐药的金黄色葡萄球菌之后仅隔两年在英国就出现了耐甲氯西林金黄色葡萄球菌, 而到了上世纪80年代后期，MRSA已经成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一（也被列为世界三大最难解决的感染性疾病首位），在全球范围内目前被证实对MRSA还有效的只有万古霉素。广州市儿童医院免疫科曾华松最新出现的超级细菌叫NDM-1英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过外科手术的病人身上发现一种特殊的细菌。发表在医学专业杂志《针刺》上的文章指出，这种细菌名为新德里金属β内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1，简称NDM-1)，这种细菌含有一种罕见酶，它能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性，人被感染后很难治愈甚至死亡。NDM-1的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，在现在滥用抗生素的情况下，是非常危险的一种超级细菌。 “超级细菌”可广泛传播超级细菌NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类，也就是说它可以广泛存在于各种细菌的NDA线粒体中。在各种细菌中的NDM-1超级病菌是以DNA的结构出现，因此被称为质体。它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种病菌拥有传播和变异的惊人潜能，对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性。研究人员正在确定这些患者感染的NDM-1病菌的普遍性。研究者发现，2009年英国就已经出现了NDM-1感染病例的增加，其中包括一些致死病例。参与这项研究的英国健康保护署专家大卫.利弗莫尔表示，大部分的NDM-1感染都与曾前往印度等南亚国家旅行或接受当地治疗的人有关。在英国研究的37个病人中，至少有17人曾在过去1年中前往过印度或巴基斯坦，他们中至少有14人曾在这两个国家接受过治疗，包括肾脏移植手术、骨髓移植手术、透析、生产、烧伤治疗或整容手术等。不过，英国也有10例感染出现在完全没有接受过任何海外治疗的病人身上。目前的研究发现，携带NDM-1的大肠杆菌感染，会导致许多病人出现尿路感染和血液中毒。 抗生素的滥用塑造了超级细菌 青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。自1941年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有200余种抗生素应用于临床。抗生素的广泛应用已挽救了无数生命，时至今日抗生素仍然是医生治疗感染过程中不可缺少的药品。然而随着抗生素的使用，引起人类疾病的许多细菌已经对它的对手产生了耐药性。抗生素使用较为集中的医院是培养超级细菌MRSA的温床。细菌无声地在患者、医护人员、患者间播散，并可存在于人体达数月之久。美国联邦疾病控制与预防中心曾报道，1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%，其中尤以500张床以上的教学医院和中心医院为多，因为这些医院里MRSA感染的机会较多，耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生。而超级细菌NDM-1就是从印度的整形和外科医院患者中传播开来。 中国：每年8万人因滥用抗生素死亡 8月初举行的一次国际会议上，卫生部全国细菌耐药监测网负责人指出，目前我国抗菌药物耐药率居高不下，院内感染前5位的致病菌耐药情况不断恶化，“超级耐药菌”临床分离率日益攀升。这表明，现有药物对付超级耐药病菌越来越难。其中，抗生素耐药问题尤为突出。据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74％。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22％～25％。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，上海市长宁区中心医院妇产科多年的统计显示目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。另据1995-2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%-21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。中国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的30%至40%，而一些发达国家只有0.9%。在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。药物的不合理使用、对耐药的后果认识不足，是耐药率居高不下的主要原因，中国虽然已于2004年和2009年分别颁布了《抗生素临床应用指导原则》及《关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知》，但医疗机构对于上述指南及法规的执行仍不到位。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币。在中国，最常见的现象是患者点菜样的要求医生开抗生素。但在美国，买抗生素的难度可比买枪大——抗生素属于较严格管控的处方类药物，医生只能根据患者具体病情和细菌感染类型，开出相应的抗生素处方。一旦违规开方，就会收到警告甚至吊销执照。而且没有专业医生的许可签字，任何医院的药房或药店，均不允许向市民出售抗生素。超级细菌仍将陆续出现 欧洲专家忧中国重回前抗生素时代如今中国存在的几乎对所有抗生素都有抵抗能力的“超级细菌”名单越来越长，它们已成为医院内感染的重要病原菌。如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合；更有甚者，有的革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。这种耐药性既能横向被其他细菌所获得，也能纵向遗传给后代。临床上出现很多这样的现象：由于耐药菌引起感染，抗生素无法控制，最终导致病人死亡。而关于目前的NDM-1超级病菌，事实上早在2009年香港便发现首宗个案，一名66岁的印度裔男子的尿液样本含有NDM-1的大肠杆菌，但病人已痊愈。目前这种细菌的传播途径还没有最终确定，但病菌的主要源头印度和巴基斯坦均邻近中国，根据当前的传播速度和国际旅行的频繁，不排除NDM-1进入中国的可能性。另一方面按照中国目前滥用抗生素的发展态势，新的超级细菌还会陆续出现在10-20年内，所有的抗生素对它们都将失去效力。瑞典传染病控制研究所的安德里亚斯·赫迪尼（Andreas Heddini）警告说，如果滥用抗生素的势头不能得到有效遏制，人类很可能重返前抗生素时代。

2010年7月1日，在重庆市第九人民医院脊柱外科（骨三科），利用该院引进的重庆市北部地区第一套腰椎间盘镜(METRx)，为该院一名腰椎间盘摘除术后复发的患者成功地完成了腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术，再次为该患者解除了腰腿痛的痛苦。目前，该患者腰腿痛症状已经明显缓解，手术切口已愈合，拆线后已顺利出院。该患者说，以前以为腰椎间盘突出症开刀后要躺半年，但是我在九院接受微创椎间盘镜手术后，一周就出院了，很快恢复术前的所有活动，后来乐极生悲，忘记了出院时的告诫，活动过度，又复发了，以为这下要做大手术了，结果张主任只从原手术切口处开了一个小口，就解决了问题。这简直太出乎我的意料了。这是重庆市北部地区首例腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术。今年4月11日，该院举行重庆市北部地区微创脊柱外科观摩会时，请我国著名微创脊柱外科专家周跃教授演示了首例腰椎间盘镜下髓核摘除术，术后该患者症状迅速消失，治疗结果非常满意，术后第7天顺利出院。出院时张年春主任特别告诫该患者，腰椎间盘镜下髓核摘除术后，恢复术前活动的平均时间是45天左右，术后要注意锻炼腰背肌力量，术后6个月内勿从事重体力活动。由于腰腿痛症状完全消失，该患者完全忘记了这些告诫，每天如平时一样参加各种活动。术后不到一个月，该患者去扛床垫，结果突感腰痛，然后右腿剧痛，发觉可能是症状复发了。赶紧放下床垫休息，但腰腿痛越来越重。在家休息，保守治疗约20多天，腰腿痛的症状没有任何缓解迹象，反而越来越重，行走不到50米腰腿痛就无法忍受，只好再到市九院，请张年春主任诊治。张年春主任仔细询问病史，查体后，认为是椎间盘摘除术后复发，作MRI后得到确诊。患者及其家属要求，再次行微创腰椎间盘下髓核摘除术。在我市北部地区，即使是腰椎间盘镜下髓核摘除术也只是刚刚在重庆市第九人民医院开始，更不用说腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术了。而开放的翻修椎间盘摘除术，也只在第三军医大学或重庆医科大学的几所附属医院进行，而且，术中常需切除单侧或双侧椎板和小关节突，才能显露出受累神经根和硬脊膜囊，这样，脊柱将出现医源性不稳定，需要进行腰椎椎体间植骨融合椎弓根螺钉内固定术。这样的手术创伤大，风险也高，治疗费用更高，一般可达普通腰椎间盘摘除术的4－5倍。另外，新桥医院周跃教授已开展腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术，但患者只想在市九院完成手术，更何况两个月前刚接受手术，费用也很有限。虽然腰椎间盘镜下髓核摘除术后局部瘢痕较开放式椎间盘摘除术更少，但毕竟手术才2个月，伤口局部肉芽组织尚未形成成熟的瘢痕组织，粘连很严重，手术难度很大，风险很高，极有可能失败，或者导致神经根和硬脊膜囊损伤，右下肢可能从此瘫痪，脑脊液漏也可能继发感染而出现很难预料的情况。 脊柱外科全体医师经过讨论，决定采取两个方案，第一是直接行开放式翻修髓核摘除术，第二是试行腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术，如果术中太困难，就改为开放手术。并与患者及其家属充分沟通。最后决定采用第二套方案。该院脊柱外科（骨三科）主任张年春亲自主刀，经过近三个小时的努力，顺利完成微创腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术，避免了更大的创伤和更复杂的手术，更减少了患者的治疗费用。该手术的成功，标志着该院微创脊柱外科技术有了新的突破，上了一个新的台阶。重庆市第九人民医院脊柱外科（骨三科）坚持“创新科技 ，引领时尚；优质服务，追求完美”的科室文化宗旨，强调特色立科，技术强科，在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念，在争创微创脊柱外科特色专科的过程中不断为患者及其家属带来新的价值。目前该科在张年春主任的带领下，已经开展球囊扩张后凸椎体成形术治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折，腰椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合内固定术，枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折等系列微创技术，在努力形成脊柱外科特色，创建微创脊柱外科特色专科的道路上，迈出了一个又一个坚实的脚步。

2010-07-19 14:56:02 作者：杨帆 邓利强 目前，司法鉴定作为审判过程中，法官借以判断专业性问题的重要手段，对法院的最后判决起了重要的影响。尤其是对于医疗纠纷案件，医学知识的专业性非常强，法官通常缺乏判断某一医疗行为对错的能力，因此，司法鉴定的结论对判决结果经常起着决定性的作用。但是目前的司法鉴定机制不尽完善，仍然存在诸多问题。 第一，鉴定过程缺乏监督机制 在司法鉴定的过程中，原被告双方会提交支持各自主张的各种证明文件。双方所提交的证明文件经常是互相冲突的。此时，采信哪方提交的证据完全由鉴定人决定。这就不可避免的会受到鉴定人的主观影响。尤其是当双方提交的证据效力相当，证明事实相反的时候，采信哪方证据显得尤为重要。即使双方提交的证据效力等级不同，鉴定人也有可能采纳效力等级较低的证据，而不采信等级较高的证据。因为采信何种证据完全掌握在鉴定人手中，我国并没有相关的具体标准。而且，我国目前的法律法规并没有具体的监督程序，对鉴定过程以及鉴定人的行为进行监督。因此，鉴定结论的客观公正性难以通过鉴定过程的监督机制予以保障，只能凭借鉴定人的经验水平、责任心等主观因素。 因为鉴定结论的过程缺乏监督导致鉴定结论缺乏公正性的案例在实践中并不鲜见。薛某 1985 年因车祸在甲医院接受治疗，于 2004 年向法院起诉，认为甲医院在手术中误切其左肾，要求医院承担赔偿责任。此案在司法鉴定过程中，薛某提交了数份检查报告单。其中包括 2001 年在乙医院所做两份 B 超报告单，诊断薛某左肾缺如。甲医院的两份 B 超报告单，诊断薛某左肾萎缩，左肾囊肿。以及其他两份报告单，称未探及左肾。在这数份证据中，某鉴定机构只采信了证明左肾缺如的报告单，在没有提出合理解释的情况下，不予采信甲医院的两份 B 超报告单，并因此得出结论，甲医院在手术过程中误切薛某左肾。对于该份鉴定结论所采信的证据，鉴定人在庭审上也没有作出合理的解释，即使甲医院当庭提出质疑，但因为鉴定过程不存在程序性错误，法庭最后依然认定了该鉴定结论的法律效力，据此判决甲医院承担赔偿责任。在这个案件中，鉴定机构对证据的采信标准不明，而采信标准的不同直接导致了鉴定结论的迥异。在这种情况下，根本没有相关的制度制约鉴定机构的行为，保证其采取客观公正的采信证据标准。 第二，鉴定结论缺乏纠错机制 为了保证鉴定结论的客观公正性，除了应当加强对鉴定过程的监督，还要建立对错误鉴定结论的纠错机制。目前我国推翻鉴定结论的途径有两种，一是在同一审判程序中申请重新鉴定，二是在二审或者再审程序中申请重新鉴定。 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许： ( 一 ) 鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的； ( 二 ) 鉴定程序严重违法的； ( 三 ) 鉴定结论明显依据不足的； ( 四 ) 经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。 ” 该条第三项规定了鉴定结论明显依据不足是当事人可以申请重新鉴定，但是并没有具体规定什么是“明显依据不足”。司法解释将判断鉴定结论是否明显依据不足的权力交给了法官，但是法官并不是医学专家，绝多数情况下，当事人交给法庭的证据同时也交给了鉴定机关，我们不能假设法官比鉴定人更熟悉医学知识，有足够的能力判断鉴定结论明显依据不足。在实践中，法官也极少因为鉴定结论明显依据不足而准许重新鉴定。除了第三项和第四项的兜底条款以外，第一项、第二项关于申请重新鉴定的条件都是鉴定过程的程序性错误违法。因此，在实践中，当事人很少能够以鉴定结论的实体问题申请重新鉴定，这一鉴定结论的纠错机制事实上难以实施。 上述薛某的案例中，在这样一个鉴定结论明显依据不足的案例中，当事人因为缺乏对错误鉴定结论的救济途径，只能承担一审败诉的后果。 因此，推翻鉴定结论的实体性错误只能通过在二审或者再审程序中申请重新鉴定了。而二审或者再审程序也依然依据鉴定结论裁判，如果二审或者再审的鉴定结论错误，就难以再有纠错途径了。而且，通过启动另外一个司法程序纠正鉴定结论的错误，是对司法资源，以及当事人的时间、金钱的浪费。尤其是对于医疗纠纷，很多当事人都急需赔偿的款项进行进一步治疗或者康复，如果再通过二审或者再审程序，就可能延误治疗时机，造成损害的进一步扩大。 第三，鉴定结论中诊疗行为存在过错的标准缺乏合理性 医疗行为存在有很强的经验性，不同医生对于病情的判断，采取的治疗方法可能有很大不同。同样，鉴定人与医生对同一诊疗行为的看法可能存在很大差异。鉴定人并不是医学专家，他们不一定有医学专业背景，即使曾经系统学习过医学，但是缺乏临床经验。医学新技术和新方法层出不穷，临床上的病例也有个体性差异，由缺乏临床经验的鉴定人来判断临床医生的诊疗行为是否存在过错，缺乏合理性。然而鉴定结论就是鉴定人的意见，也就是说由鉴定人按照自己的标准来判断医生的诊疗行为是否有过错。 实践中存在这样的案例，马某于 2005 年在甲医院进行结肠镜下结肠息肉电切除术，术后出现结肠穿孔等症状。鉴定结论认为，结肠穿孔主要是医源性因素所致，甲医院承担 70%-90% 的责任。参与该鉴定的三位鉴定专家均没有临床经验，鉴定结论中对结肠镜治疗的叙述全部来自于《临床技术操作规范消化内镜学分册》，在庭审过程中，鉴定人也承认其对结肠镜治疗的了解全部来自于书本知识。医学作为一门实践性很强的学科，书本上的知识远不能适应临床实践中的复杂情况，并且病人的个体性差异非常大，即使是缺乏临床经验的医学院教授也不能应对临床中可能出现的各种情况。司法鉴定专家并没有深厚的医学基础知识，更没有临床操作经验，单单根据课本上的知识来判断临床医生行为的对错，缺乏可靠性。 另外，司法鉴定与诊疗行为当时的状况并不同。诊疗行为多具有紧迫性，尤其是对于急诊患者，接诊医生必须根据自身临床经验，结合当时的具体情况，快速的进行处理。而鉴定过程中，鉴定人却有大量的时间，全面分析当时的客观情况，综合评价医生当时采取的诊疗行为是否恰当，鉴定人与医生的信息量是不均等的，不能简单的以鉴定时可以得知的情况判断医生的行为。因此，由鉴定人根据鉴定时可以获知的各种情况，按照鉴定人的经验标准，判断医生诊疗行为当时是否具有过错，这一判断标准并不恰当。 第四，鉴定结论在审判过程中的效力太强 目前，我国法院关于医疗纠纷案件的判决基本上都以司法鉴定的结论为依据，责任的承担比例也以鉴定结论为准，很少有判决修改鉴定结论的意见。在某种程度上，鉴定人已经行使了法官的权力。在上述两例案件中，虽然在庭审过程中，鉴定专家未能就其鉴定结论提出充分有力的解释，关于鉴定结论的论证漏洞百出，但是法庭依然没有质疑鉴定结论的可靠性，均依据鉴定结论作出最后判决。 通常来说，鉴定部门出具的鉴定结论的证明力较高，应当可以对法院判决起决定性作用。但是如上分析，目前我国司法鉴定的客观公正性缺乏制度保障，可能由于各种原因而导致鉴定结论不实。因此，鉴定结论必须经过司法人员的审查判断，才能作为认定事实的根据，不能将它作为“科学的判决”。 综上所述，在司法鉴定中医疗过错的的评价缺乏合理性，鉴定过程中缺乏对鉴定机构的监督机制，在错误鉴定结论作出之后缺乏对该结论的纠错机制，以及当前法院判决对鉴定结论的盲目采信，上述缺陷直接导致了我国目前司法鉴定机制在医疗纠纷案件中的公正性与客观性缺乏保障，并影响到了当事人的实体权利，应当予以进一步完善。

21岁以下青少年腰椎间盘突出症的特点及其治疗张年春1 周跃2 初同伟2 张峡2 王卫东2 张正丰2 王建2 潘勇2 李长青2摘要：[目的]阐述青少年腰椎间盘突出症的特点及其治疗方法。[方法]经体格检查、CT和/或MRI检查确诊的青少年腰椎间盘突出症患者39例，对其病史、症状、体征、影像学表现、术中所见、术后恢复情况进行统计分析。根据病程、突出类型、程度、是否侧隐窝狭窄或椎管狭窄，采用MED治疗33例，椎板开窗髓核摘除术2例，保守治疗4例。采用改良Mcnab疗效评分法评估疗效，术后门诊随访8个月～5年2个月，平均39.2个月。[结果] 39例中20例有明确腰部外伤史，占51.3%。男/女比例为12：1，均为战士、农村青年、运动员或学生等重体力活动者。仅发现1例骶椎腰化，合并侧隐窝狭窄或椎管狭窄者仅2例。突出类型：后外侧型32例，中央型4例，巨大游离型3例。术中见纤维环破裂者共14例。术后并发症：腰椎间盘炎1例，术中遗漏游离型突出物致术后症状未缓解1例，迟发性腰痛及坐骨神经痛1例。最近随访满意率92.3%，MED治疗33例最近随访满意率为90.9%，对MED治疗的认同度为93.9%。本组随访未发现复发病例。[结论]青少年腰椎间盘突出症的临床表现与成人相似，但男/女比例非常悬殊；外伤是青少年腰椎间盘突出症的主要病因，未发现它与先天因素的相关性；合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄者少见；突出类型以后外侧型为主，中央型较少，纤环破裂者多见；青少年腰椎间盘突出症适宜微创手术治疗，首选MED，其创伤小，康复快，疗效良好，并发症少，复发率低。关键词：青少年 腰椎间盘突出症 腰椎 椎间盘 MEDMicroinvasive endoscopic discectomy for the treatment of 33 cases of lumbar disc herniations in the adolescent population under the age of twenty-one years and the features of the casesZhang Nian-chun, Zhou Yue, Chu Tong-wei, Zhang Xia, Wang Wei-dong, Zhang Zhengfeng, Wang Jian, Pan Yong, Li Chang-qingDepartment of orthopaedics, Xinqiao Hospital,Chongqing,400037Abstract:[Objective] To elucidate the features and the treatment of lumbar disc herniation in the adolescents less than 21 years.[Method]Thirty-nine cases of adolescent lumbar disc herniation were included in the study, whose diagnoses were established by physical examination, CT scanning and/or MR imaging. The following data were statistically analyzed: history of cases, symptoms, signs, image manifestations, intraoperative findings, and the conditions of recovery after surgery. In accordance with the cause of symptoms, the type and extent of herniation, complemented with or without stenosis of lateral recess or spinal canal stenosis, the patients were managed by the following procedures: 33 cases by MED, 2 cases by laminar fenestration and discectomy, and 4 cases by conservative treatment. Modified Mcnab criteria were applied for the evaluation of the results. The patients were followed-up with a mean of 39.2 months(8～62 months). [Results] Apparent history of injuries to the back were found in 20 of the 39 patients(51.3%)before diagnosed with lumbar disc herniation. The ratio of male/female was 12:1. All the patients were soldiers, teenage students, athletes, or young farmers. Only one case of lumbarization of the sacrum was found. Two cases were found complemented with stenosis of lateral recess or lumbar spinal canal stenosis. Thirty-two cases were classified as posterolateral herniations, 4 cases as central ones, and 3 cases as large herinations with free fragments. Ruptured discs were found intraoperatively in 14 cases. Complications included the following: one case of discitis, one case of failure of relieving symptom resulted from negligence of free fragment, one case of delayed low back pain and sciatica .The patients were followed-up for 39.2 months(8～60 months), and the recent satisfactory rate was 92.3%.The acceptance to the treatment of MED was 93.9%. No case of recurrent lumbar disc herniation was found. [Conclusion] The clinical manifestations of adolescent lumbar disc herniation were similar to those of adults, with much higher a ratio of male/female. No significant correlation between adolescent lumbar disc herniation and congenital factors was found. Traumatic injury was the main cause of adolescent lumbar disc herniation. Herniations associated with stenosis of lateral recess or spinal canal were rarely seen; ruptured fibrosus annulus were frequently found, and the majority of herniations were categorized as posteriolateral types. Adolescent lumbar disc herniation was suitable to the treatment of MED, and MED should be the first choice of treatment of adolescent lumbar disc herniations, because of its minimal trauma, good results, quick rehabilitation, less complications and low rate of recurrence.Key words: Adolescence, Lumbar Disc Herniation, Lumbar vertebrae, Intervertebral Disc, Microinvasive Endoscopic Discectomy据国外报道，21岁以下青少年腰椎间盘突出症的临床表现多样而不典型，症状与神经体征不完全一致，诊断和治疗存在争议，报道也较少[1]。从2000年1月～2006年1月，我院共收治1862例腰椎间盘突出症患者,其中21岁以内的青少年39例, 占2.1%。33例采用微创椎间盘镜髓核摘除术（Microinvasive Endoscopic Discectomy, MED）治疗, 4例经非手术治疗，2例行椎板开窗髓核摘术，取得良好效果。本文总结本院收治的青少年腰椎间盘突出症的特点，并讨论其治疗方法的选择。1 资料与方法1.1一般资料 经体格检查、CT和/或MRI检查确诊的腰椎间盘突出症患者39例，男36例，女3例，年龄12~21岁,平均17.8岁。病程20天~2年,平均5个月；20例有明确外伤史；23例曾接受非手术治疗，疗程7天~3月；16例为初次发病，其中4例发病后2周以内直接手术。社会活动情况：战士6例，运动员2例，其余31例为学生或农村青年。1.2临床表现 所有病例均有不同程度的腰腿痛或下肢跛行，37例伴有小腿痛, 小腿或足有麻木者10例。椎旁或棘突旁压痛14例，代偿性腰段脊柱侧凸9例，腰肌痉挛，活动明显受限19例，下肢放射痛17例，踇背伸肌力明显减退21例，小腿下段及足背、足底痛觉减退25例，跟腱反射减退16例，直腿抬高试验阳性34例。1例股四头肌及小腿肌萎缩，膝反射减弱，大腿外侧痛觉减退。1.3 影像学检查 术前均行X线腰椎正侧位像和CT检查, 34例行MRI检查。腰椎X线片显示受累椎间隙变窄9例, 骶椎腰化1例，未发现其他变异。CT示:单节段椎间盘突出：L4/5 突出22例, L5S1突出 16例；L4/5和L5S1两节段突出1例。3例合并侧隐窝狭窄，1例单纯L5椎弓峡部裂。无腰椎滑脱或腰椎不稳者。MRI示39例均有明确的腰椎间盘突出，呈“黒椎间盘”样改变。突出类型：32例为后外侧型，中央型4例，巨大游离型3例，其中合并软骨终板破裂1例。根据Dullerud[2] 和张化一等[3]改良的腰椎间盘突出分度标准，Ⅰ突出2例，Ⅱ突出31例，Ⅲ突出6例。1.4纳入标准与排除标准1.5疗效评定标准：改良Mcnab疗效评分法优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动；良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(-),可从事轻体力工作；可:症状有改善,但仍有疼痛,不能工作；差:有神经受压表现,需进一步手术治疗。1.6 治疗方法：33例采用MED治疗。俯卧位，硬膜外麻醉。C臂X线定位，确定病变节段并在病变节段上位棘突中份患侧与向下作约2.5cm纵行切口，逐层切开达腰背筋膜，插入扩张套筒，沿棘突旁椎板下缘稍上方分离椎旁肌达椎板间隙，安装工作通道，显露椎板间隙和黄韧带。止血，清理术野中浅层筋膜组织，咬除椎板下缘外侧、下关节突内侧小部分及部分黄韧带，显露并以神经拉钩向中线牵开神经根及硬膜囊，可清晰地看到、避开或用双极电凝烧灼椎管内的静脉丛,切开纤维环，摘除突出的髓核、纤维环。止血，冲洗切口，留置橡皮条引流，关闭切口。术中见14例纤维环已破裂，髓核已脱入椎管，1例软骨板破裂。 2例因合并腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄者，行开放式椎板开窗髓核摘术。4例因初次发病，家属顾虑手术风险而不愿手术，保守治疗，包括口服非甾体类抗炎药，地塞米松5～10mg+20%甘露醇，快速静滴，2/d，卧床休息，间断骨盆牵引，局部按摩，理疗等。1.7 术后处理 常规抗生素预防感染、口服非甾体类抗炎药，短期应用地塞米松5～10mg+20%甘露醇，快速静滴，2/d，术后第2天拔除引流。术后1天进行直腿抬高锻炼，术后1周在腰围保护下离床行走和腰背肌锻炼，14d后拆线。3周后逐渐加强腰背肌锻炼。采用改良Mcnab疗效评分法评估疗效，术后门诊随访8个月~5年2个月，平均39.2个月。2.结果：MED治疗33例，平均手术时间58.5分钟，术中出血量72.6ml，无术中并发症。所有病例均获随访，平均随访39.2个月，疗效：优22例，良14例，差3例，总体随访满意率为92.3%(36/39)。MED治疗33例。术后最近随访满意率90.9%（30/33），患者对MED治疗的认同度为93.9%（31/33）；并发症：腰椎间盘炎1例，行前路椎间融合后效果良好。术中遗漏游离突出髓核致术后症状腰腿痛症状未缓解1例，1周内改行椎板开窗髓核摘除术后症状消失；1例术后4个月腰腿痛症状复发，CT和MRI均未发现明显继发性腰椎管狭窄或神经根受压征象，经保守治疗1个月症状消失。未发生神经根损伤、脑脊液漏、切口感染等并发症。保守治疗4例及椎板开窗髓核摘除术2例均效果良好。本组随访未发现复发病例。3.讨论3.1青少年腰椎间盘突出症的特点3.1.1 男性占绝大多数 青少年腰椎间盘突出症临床较少见，文献报道的发病率差异很大，约占全部腰椎间盘突出症的0.5%~3%[4]。申勇等报道20岁以下腰椎间盘突出症34例，约占2580例中的1.3%[1]。于泽生等报道青少年腰椎间盘突出症占所有病例的2.3%，男性明显多于女性[6]。本组21岁以下青少年腰椎间盘突出症39例，占同期所有病例的2.1%，其中男36例，女3例，男/女比例为12:1，与国内外其他报道[4,5,6]比较，该比例更悬殊。3.1.2 外伤是主要病因 青少年腰椎间盘突出症的发生可能与椎间盘的过早退变、外伤、腰椎结构异常及遗传等因素有关[1,7]。文献报道外伤病因占30%～70%[1,8]。Durham等[4]和Baba等[9]认为21岁以下青少年腰椎间盘突出72%以上在外伤后发病。于泽生等报道青少年腰椎间盘突出症发病与创伤有明确关系者占47.6%，影像显示与创伤直接相关的骨骺离断者占14.3% [6]。申勇等[1]报道有明确外伤史的青少年腰椎间盘突出症20例，占65%，未发现先天性或发育性脊柱畸形，术中发现除2例纤维环完整外，其余均破裂，其中9例髓核穿过破裂的纤维环及后纵韧带进入硬膜外腔。表明外力足以使尚未退变的纤维环破裂。本组39例仅发现骶椎腰化1例及腰5峡部裂1例，后者有多次外伤史。战士、运动员、学生、农村青年等运动量大而易受伤者占32例，发病前并无腰痛或腿痛病史，20例在明确外伤后发病，外伤病因占51.3%。表明外伤是青少年腰椎间盘突出的主要原因，未发现遗传因素与青少年腰椎间盘突出症之间存在明确关联。但有人认为，椎间盘并不是椎体-椎间盘复合体最薄弱处，单纯外伤并不能使完整的椎间盘突出，外伤致椎间盘突出前可能存在某种缺陷[1,7]。3.1.3症状和体征明显，与成人无明显差别文献报道21岁以下青少年腰椎间盘突出症的临床表现差异较大[1,5,7]。与成年患者比较，青少年腰椎间盘突出症腰痛更多见更明显，可能与青少年疼痛耐受性较低有关。本组多数患者腰痛剧烈，不愿活动下肢，其中1例病程达7个月，出现继发性股四头肌及小腿肌萎缩，膝反射减弱。据Silver等报道，21岁以下青少年椎间盘突出症临床表现不典型，较少出现神经根受损的表现，症状明显而神经体征少见[1]。但申勇等报道34例均有坐骨神经痛，28例有腰痛，椎旁压痛及放射痛22例，代偿性脊柱侧弯17例，所有患者直腿抬高试验阳性，其他体征与成人相似。本组39例症状和体征都很明显，且与成人无明显差别。3.2 治疗青少年腰椎间盘突出症的治疗存在争论，目前多数学者主张治疗原则与成人相似[5,8]。青少年腰椎间盘突出症常与外伤有关，多数为破裂游离型；常伴大块髓核、纤维环或软骨板破裂，甚至椎体后缘骨折，非手术治疗难以减压；生活质量差，易复发；神经根受压时间过长功能不易恢复[9]；青少年好动，本人及家属迫切要求尽早解除症状，担心休学或保守治疗影响就业，难以实施正规的保守治疗；手术治疗可让患者尽快恢复学习或培训[10]；绝大多数报道其手术优良率达90%以上，而经长期保守治疗后，手术成功率将降低[5,6,8]，故应及时手术治疗。但有人认为，青少年腰椎间盘突出症应以保守治疗为主。青少年椎间盘髓核呈胶胨状，水份较多，弹性较大，经卧床休息或骨盆腰椎牵引等治疗，突出的髓核可复位[11]；有人认为手术的远期疗效尚不确定，并发症较多，术后可能复发，这可能与青少年椎体及椎间盘尚未发育成熟及活动量较大有关。于泽生等主张先行保守治疗，手术应尽量保留骨性结构以免影响腰椎发育和稳定性 [6]。我们认为，外伤或暴力是青少年腰椎间盘突出症的主要病因，纤维环大部或完全破裂，已失去弹性回缩作用，保守治疗效果有限。对于腰腿痛较轻，无明显神经损害，影像显示非大块突出或纤维环破裂者可考虑非手术治疗。症状较重者，长期保守治疗将使神经损伤不易恢复[5]。经最多3个月保守治疗无效时，应及时手术治疗。大块突出或游离型突出，纤维环破裂者不宜保守治疗，应尽早手术。本组39例中23例CT分度在Ⅱ以上，都曾进行3个月以上保守治疗，但效果不佳，手术治疗后症状缓解，而2例Ⅰ突出者，保守治疗效果良好。青少年腰椎间盘突出症以单纯椎间盘突出为主，后外侧型突出多，中央型较少，突出髓核与神经根或硬膜囊粘连较轻；合并侧隐窝狭窄、椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱或峡部裂等很少。纤维环破裂者多见；手术治疗的近期和远期的优良率高[5,6]，因此，MED是首选治疗方法。开放式髓核摘除术以椎板开窗为宜，一般不必行半椎板切除。本组33例进行MED治疗，2例合并腰管狭窄，侧隐窝狭窄者行椎板开窗髓核摘除术，无需腰椎融合者；4例保守治疗，症状缓解出院。术后并发症：腰椎间盘炎1例，行前路椎间融合后效果良好；术中遗漏突出游离髓核致术后症状未缓解1例，行椎板开窗髓核摘除术后症状消失；1例术后迟发腰痛及坐骨神经痛，经保守治疗1个月症状消失。无神经根损伤、脑脊液漏、切口感染等并发症。无脊柱不稳或脊椎滑脱者。平均随访39.2个月，优良率达90.9％，对MED治疗的认同度为93.9%。3.3 MED治疗青少年腰椎间盘突出症的优点 突出髓核的摘除可采用多种术式，其中显微镜下微创髓核摘除术[12]和MED是公认的微创手术方法。尽可能减少对脊柱稳定性的破坏，对生长发育中的青少年脊柱尤为重要，而且青少年腰椎间盘突出症病情大多不复杂，腰椎退变轻，小关节增生及侧隐窝狭窄、椎管狭窄少，程度轻，适宜MED治疗。MED配备良好的照明和图像放大系统，能清楚准确地显示神经根、椎管内静脉丛、硬硬囊等重要结构，极大地降低损伤硬膜囊和神经根的风险,可以更容易地发现、保护或电凝硬膜外静脉，减少出血，手术过程与开放式髓核摘除术基本相同。皮肤切口仅2.5cm，创伤小，术后恢复快。术后可以早期离床活动，但过早过多活动将影响组织修复。鉴于前期有MED术后3天离床活动使残余髓核脱出而再手术者，术后7天切口深部血肿已经形成肉芽组织，切开的纤维环已大部分愈合，组织水肿明显减轻，切口浅层初步愈合，应是离床活动的恰当时机。

张年春 周跃 初同伟 张峡 王卫东 王建 李长青 郝勇摘要：[目的]探讨微创腰椎间盘镜下髓核摘除术（Microendoscopic Discectomy，MED）的疗效及其复发的原因和治疗方法。[方法]单节段腰椎间盘突出症1276例经MED治疗，采用改良Macnab疗效评定标准，术后平均随访39.2个月。统计术中及术后并发症、平均手术时间、术中出血量、平均住院时间、恢复工作的平均时间、再手术率及再次手术方式。[结果]1059例获随访，最近随访满意率（Mcnab评分优良者）为91.31％（967/1059）。平均手术时间42.8±18.6min，术中平均失血量40.2±8.6ml,平均住院时间9.2±4.3d，恢复工作的平均时间41.9±13.1d。术后并发症：脑脊液漏4例，术后腰椎不稳3例，椎间盘炎8例，神经根粘连2例。症状复发者共73例，再手术率为6.89%，MED治疗LDH术后复发平均时间为5.6±2.3个月。根据其复发原因及突出情况，再次手术情况如下：MED 8例，椎板开窗髓核摘除术29例，半椎板切除神经根减压术21例，半椎板切除、横突间融合单侧椎弓根螺丝钉固定术4例，全椎板切除、椎间植骨融合内固定术3例，前路椎间盘摘除植骨融合术7例，前路椎间盘摘除术1例。前三种术式占再次手术总数的79.5%。[结论] MED治疗LDH具有创伤小，住院时间短，恢复快，术后并发症较少，再手术率低，翻修手术简单的优点。MED治疗LDH术后复发时间一般在术后6个月左右。复发的主要原因是合并侧隐窝狭窄未解除和摘除椎间盘不彻底致原位突出。MED治疗LDH术后复发多数可采用MED、椎板开窗或半椎板切除髓核摘除术等方法治疗。关键词：腰椎间盘突出症 复发性腰椎间盘突出症 MED 腰椎 椎间盘Management of recurrent herniations after microendoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniationZhang Nian-chun, Zhou Yue, Chu Tong-wei, Zhang Xia, Wang Wei-dong, Wang Jian, Li Chang-qing, Hao YongDepartment of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, Chongqing, 400037Abstract:[Objective] To explore the efficacy of microendoscopic discectomy (MED)for the treatment of lumbar disc herniation（LDH） and the causes and treatment of recurrent herniation after MED. [Method] One thousand two hundred seventy-six cases of single-segmented LDH were treated with MED. The patients were followed-up with a mean of 39.2 months, and the results were evaluated by the modulated Macnab criteria. The intraoperative and postoperative complications, mean operative time, mean blood loss, mean hospital stay, mean time of returning to original work, the recurrence rate, and reoperation rate were statistically evaluated. [Results] One thousand and fifty-nine cases were followed-up, with a recent satisfactory rate of 91.31％.The application of MED for the treatment of lumbar disc herniation gained good or excellent clinical results. The mean operative time was 42.8±8.6min, the mean blood loss was 40.2±8.6ml, the mean hospital stay was 9.2±4.3,and the mean time of returning to original work was 41.9±13.1d. The complications after surgery included the following: 4 cases with spinal fluid leakage, 3 cases with segmental instability of the lumbar spine, 8 cases with discitis, 2 cases with adhesions of nerve roots. Seventy-three cases of recurrent herniations after surgery were found, with a recurrence rate of 6.89%. These symptomatic recurrence were relieved in accordance with the causes by the following procedures: 8 cases by MED; 29 cases by windowing of lamina and discectomy; 21 cases by semilaminectomy and discectomy; 4 cases by semilaminectomy, discectomy, inter-transverse processes bone grafting and fixation with monoside rod and pedicle screws; 3 cases by total laminectomy and intervertebral fusion and instrumentation;7 cases by anterior discectomy and lumbar fusion; and one case by anterior discectomy. The above mentioned former three procedures consisted of 79.5% of the total reoperations. [Conclusion] MED for the treatment of lumbar disc herniation featured the following advantages: minimal trauma; shorter time of hospital stay; rapid recovery; less complications after surgery; low recurrence rate of symptoms and herniations and simplicity of reoperation. The mean time of recurrence was about 6 months after surgery. The leading cause of recurrent herniation after MED was failure in decompression of associated lateral recess stenosis and incomplete removal of herniated disc material that resulted in recurrence of the same level. Most of the recurrences of herniated discs could be managed by MED, partial laminectomy and discectomy, and semilaminectomy. Key words: Lumbar Disc Herniation; Recurrence of Lumbar Disc Herniation; Microinvasive Endoscopic Discectomy;Lumbar vertebrae,Intervertebral Disc微创腰椎间盘镜下髓核摘除术（Microinvasive Endoscopic Discectomy，MED）是治疗腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation,LDH）微创治疗方法之一。与传统开放式椎间盘摘除术一样，术后也有一定复发率。在国内，复发性LDH是指腰椎间盘突出术后症状再次复发,影像学显示有突出者。国外学者认为，椎间盘摘除术后复发定义为术后至少6个月无症状，先前手术过的同一节段椎间盘突出[1]。髓核摘除术后复发率大约为4%～11%[1,2]。本文总结本院2001年1月～2006年1月MED治疗1276例LDH术后症状复发者73例，分析其复发原因，并讨论其再次手术策略。1 资料与方法1.1 一般资料2001年1月～2006年1月，经临床检查，CT/MRI确诊并以MED治疗的单节段LDH共1276例。男697例,女579例,年龄14～60岁,平均37.2岁。病程4月～10年，平均7个月。所有患者均有明显的腰腿痛症状。临床检查：相应节段棘突间隙压痛或放射痛1174例，小腿下段和/或足背痛觉减退831例，伸踇肌力减退837例，跟腱反射减退或消失372例，直腿抬高试验阳性或股神经牵拉试验阳性866例。病变节段：L 4/5 852例，L5S1 401例，L3/4 23例。突出类型：外侧型914例，中央型73例，旁中央型289例，其中合并侧隐窝狭窄者319例，突出物骨化92例。采用硬膜外麻醉，俯卧位，MED治疗。术后按常规预防感染，抗炎，脱水，对症治疗。出院后门诊随访，平均39.2个月（8～60个月），1059例获随访。1.2 纳入标准：选择条件为年龄60岁,单节段椎间盘突出症，无腰部手术史；所有病例均经CT/MRI证实诊断并经3个月以上保守治疗无效。1.3 排除标准：合并腰椎管狭窄症，腰椎肿瘤，结核，腰椎滑脱，椎间不稳，有腰椎骨折病史，多节段椎间盘突出，双侧椎间盘突出，极外侧型，巨大游离型突出以及有腰部手术史者。1.4 疗效评定标准：改良Macnab疗效评定标准 优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动；良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(-),可从事轻体力工作；可:症状有改善,但仍有疼痛,不能工作；差:有神经受压表现,需进一步手术治疗。 表1 MED初次治疗LDH的结果 指标 数值术中失血量(ml) 40.2±18.6手术时间(min) 42.8±14.6住院时间(d) 9.2±4.3住院经费(元) 7823±1024脑脊液漏（例） 4神经根损伤（例） 3术后腰痛（例） 99恢复工作的时间（d） 41.9±13.1最近随访改善率（％） 91.31再手术间隔时间（m） 5.6±2.3再手术率(%) 6.89 表2 MED术后再手术原因分析 原因 例数 %摘除髓核不够，原位突出 14 19.2侧隐窝狭窄未解除 33 45.2游离型椎间盘突出未发现 8 11.0相邻椎间盘突出 5 6.8术后腰椎不稳 3 4.1椎间盘炎 8 11.0神经根粘连 2 2.7 表3 再次手术方式手术方式 例数 %MED 8 11.0椎板开窗髓核摘除术 29 39.7半椎板切除神经根减压术 21 28.8半椎板切除,横突间融合单侧椎弓根螺钉内固定术 4 5.5全椎板切除,椎间植骨融合内固定术 3 4.1前路椎间盘摘除植骨融合术 7 9.6前路椎间盘摘除术 1 1.42.结果：1059例获随访，平均随访39.2个月（8～60个月）。术后最近随访满意率（Mcnab评分优良者）为91.31％（967/1059）。术中平均失血量40.2±18.6ml,平均手术时间42.8±14.6min，平均住院时间9.2±4.3d,恢复工作的平均时间41.9±13.1d。术后并发症：脑脊液漏4例，术后腰椎不稳3例；椎间盘炎8例；神经根粘连2例，术后遗留腰痛99例，37例合并复发需再次手术，62例经保守治疗腰痛缓解；无继发性椎管狭窄症（详见表1）。症状复发再次手术73例，再手术率为6.89%。再次手术间隔时间7天～8个月,平均5.6个月。复发原因及翻修手术方式详见表2，3。3.讨论3.1 关于复发的概念 目前，LDH术后复发的诊断标准尚无一致意见。在国内，复发性LDH是指LDH术后症状再次复发,影像学显示有突出者，不限定术后时间或是否术后同一节段椎间盘突出。国外作者认为，椎间盘摘除术后复发为术后至少6个月无症状，原手术的同一节段椎间盘突出并出现相应症状[1]。由于复发的定义不同，国内外报道腰椎间盘术后复发率高低不一[1,2]。我们认为，不论复发的原因为何，髓核摘除术后症状复发和再手术与初次手术有一定关系；除定位错误外，无论术中髓核摘除不彻底，侧隐窝狭窄未解除，还是游离髓未发现，即使术后症状复发只有几天，都可被视作复发。因此，术后复发应采取国内定义和诊断标准；再手术率是较客观的指标，故我们以再手术率作为观察LDH术后疗效的指标之一。3.2 MED及开放式髓核除术的疗效多数文献报道，MED治疗LDH的疗效良好，具有创伤小，术中出血量少，住院时间短，术后恢复快，患者能尽快恢复工作的优点[1,2]。本组经8～60个月随访，MED术后最近随访满意率为91.3％（967/1059）。手术时间42.8min，术中出血量为40.2ml，术后常规放置橡皮片引流，术后失血量常可忽略不计，平均住院时间9.2d，恢复工作的时间约6w，部分重体力劳动者恢复体力活动时间较晚。表明MED治疗LDH取得良好的疗效，体现了MED治疗LDH的上述优点。本组有13例为游离型椎间盘突出，我们成功地完成了微创髓核摘除术，只要术前仔细分析CT和MRI图像，判断游离髓核组织并未明显向上下移位，一般可顺利摘除游离髓核，术中应耐心仔细地探查，以免遗漏。当然，另8例因术前及术中未发现游离型髓核突出，致术后短期内症状复发。我们认为，游离型腰椎间盘突出是MED的相对禁忌证，多数患者不必开放手术。当然，大块游离突出或明显移位者，特别是合并马尾神经症状者是其禁忌证,宜行开放椎间盘摘除，以免遗漏或发生术后减压性马尾综合征或神经根充血水肿而使症状改善不良甚至加重。3.2并发症MED治疗LDH术中可能发生神经根损伤和脑脊液漏等并发症。本组发生神经根损伤3例，脑脊液漏4例。髓核摘除术后也有一定的并发症和复发率 [1,2]。术后椎间盘炎是其中较严重的并发症之一。文献报道开放式髓核摘除术后椎间盘炎的发生率为0.2～2.8%[3,4]。本组术后发生椎间盘炎8例，发生率为0.76%,低于先前的报道。此外，腰椎不稳3例,神经根粘连2例。术后7天到8个月症状复发再手术73例，再手术率为6.89％。表明MED初次治疗LDH的并发症较少，复发和再手术率较低。术后腰痛是腰椎间盘摘除术的常见并发症，多数只需保守治疗。有人主张术后应强调腰背肌功能锻炼，并进行系统的运动疗法，推迟下床活动时间，有利于减轻和减少腰痛[5]。我们随访发现，MED术后遗留腰痛99例，发生率为9.35%(99/1059)，其中37例合并复发需再次手术，62例经保守治疗腰痛缓解。可能的原因是，MED术中未剥离腰神经后支，术后患者症状迅速改善而下床活动较早，也未如开放式髓核摘除术那样强调腰背肌功能锻炼。3．3复发的原因国外报道，微创髓核摘除术后复发率大约为4～11%[1,2]。我们随访MED治疗LDH的再手术率为6.89％，与文献报道相近。再次手术间隔时间7天～8个月,平均5.6个月，以侧隐窝狭窄未解除和原位突出为主。症状复发的原因存在于治疗的全过程，包括术前、术中及术后等因素。诊断错误是治疗失败的主要术前因素。腰骶椎结核、肿瘤、腰椎滑脱、骶髂关节及髋关节病变、梨状肌综合征、腰骶神经根炎、神经根囊肿、神经纤维瘤或神经鞘瘤等都需与LDH鉴别。我们强调术前严格的体格检查，把握LDH的根性痛与其他腰腿痛的区别，特别是臀部痛而小腿痛和足痛不明显者，要作梨状肌张力试验、4字试验、斜扳试验、拾物试验等，结合相应影像资料（X线片、CT/MRI）,一般不易误诊。定位错误是MED治疗失败的重要的术中因素。脊柱解剖可能有变异，即移行椎，包括腰椎骶化和骶椎腰化等，使术中定位困难。沈成达等报道采用MED治疗LDH，术中C臂X线定位，但定位错误率仍达1.1%（5/456）[6]。我们进行MED时，全部采用术中定位，甚至在显露椎板间隙有疑问时再次定位，未发生定位错误。因此，术前定位，或者术中未发现明显椎间盘突出时，一定进行术中X线定位，以避免定位错误。但我们不主张盲目探查上下椎间隙，以免增加创伤和其他并发症的可能。髓核摘除不彻底致术后残留髓核原位突出是复发的另一术中因素。椎间盘是维持腰椎稳定的重要结构，手术损伤后柱结构，纤维环张力和髓核完整性遭破坏，椎间盘与上、下椎体的坚强统一体被破坏。腰椎运动节段矢状面潜在不稳，是同节段腰腿痛复发的主要原因[7]。年轻患者髓核变性不完全，术中若摘除髓核组织不够，术后变性加速；因纤维环血供差，切开后愈合慢，在外伤等诱因作用下髓核从原位突出。曾岩等报道56例复发性LDH，38例为原位椎间盘脱出，占67.9%[8]。我们随访发现髓核摘除不彻底14例，游离型突出未发现8例，共22例，占总复发数的30.1%。术中未解除合并的侧隐窝狭窄是MED术后复发最重要的术中因素，更是主要原因。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根通道，矢径越小，横径越大，椎管越窄。L5侧隐窝矢径右5.20±1.24mm，左4.98±1.40mm；横径右3.18±1.37mm，左3.52±1.42mm；因L5椎孔呈三叶形，侧隐窝明显，矢径小，最小可达2mm,上关节突增生变形多，故L5椎孔最易发生侧隐窝狭窄[9]。腰神经根从盘黄间隙经侧隐窝绕椎弓根下缘出椎间孔。椎间盘突出、椎间高度减小、椎体滑脱、黄韧带肥厚、关节突及椎体后缘增生、粘连，均可导致神经根管狭窄，压迫神经根。未判明致压因素而未作神经根松解和侧隐窝减压，腰腿痛症状解除不易彻底，更易复发。国内报道LDH合并椎管狭窄占37.8%[10]。Burton等报告LDH再次手术者侧隐窝狭窄占56%[11]。术后继发神经根通道狭窄，是顽固性腰腿痛的重要原因，也是二次手术的重要病理改变，有人主张预防性侧隐窝扩大，以提高再次手术的远期疗效[12]。在本组再手术者中，未解除侧隐窝狭窄33例，占总数的45.2%，是再手术的首要原因。MED术中显露椎板、神经根及侧隐窝较少，又因器械操作的困难及视野盲点使关节突内侧部分的切除可能不够充分，因而侧隐窝狭窄解除不够彻底，因而首次手术未解除侧隐窝狭窄成为复发主要的原因。当然，随着微创技术操作的熟练，侧隐窝狭窄而未解除的发生明显减少，MED甚至已成功地用于椎管狭窄症的治疗。术后相邻椎间盘突出及腰椎不稳是髓核摘除术后重要的并发症及复发的重要术后因素。Kirkaldy-Willis指出，后方两个小关节与前方椎间盘构成三关节复合体，在脊柱的稳定性中起重要作用。退变、创伤或医源性损伤，均可累及该复合体，影响脊柱稳定性[13]。过多切除腰椎后部结构使腰椎加速退变，导致腰椎不稳，增加椎间盘脱出的机率[14]。Natarajan等研究表明，小关节切除宽度小于1/3时，不会导致脊柱不稳[15]。因此，减压时要控制椎板及小关节切除的宽度。我们认为，MED之所以创伤小，并非仅仅是切口小及保留了腰椎后部结构，更重要的是在充分减压的前提下更多地保留小关节。本组术后相邻间隙椎间盘突出5例，腰椎节段性不稳3例，共8例，占复发总数的11.0%，但无腰椎滑脱者。3.4再次手术的方式再次手术治疗复发性LDH，在同时解决减压和稳定两个问题后，可获得良好效果。曾岩等采用后路减压，椎间盘切除，横突或椎体间植骨内固定术治疗56例复发性LDH，JOA评分法评定结果，术后平均改善率70.7%[8]。本组73例中，术中摘除髓核不够，原位突出者14例，其中11例因合并侧隐窝狭窄，翻修时采用椎板开窗髓核摘除术，另3例及相邻椎间盘突出5例均采用MED治疗，并无困难；游离型髓核突出初次手术未发现8例，采用半椎板切除术；合并侧隐窝狭窄初次手术未解除致症状复发者33例，翻修采用椎板扩大开窗髓核摘除术18例，半椎板切除13例，半椎板切除椎间植骨融合，单侧椎弓根螺丝钉固定2例；神经根粘连2例行半椎板切除，横突间植骨融合，单侧椎弓根螺丝钉内固定术；腰椎不稳3例行全椎板切除，椎间植骨融合，双侧内固定术；椎间盘炎8例，均采用前路椎间盘摘除和/或植骨融合术。近期效果良好，远期疗效有待观察。以前认为MED术后LDH复发，翻修最好采取椎板间开窗髓核摘除。近来，Isaacs等报道MED治疗复发LDH取得成功，手术失血量、手术时间、并发症、住院时间与初次MED比较无明显差异，认为MED治疗复发性LDH取得的疗效与常规手术相当或更好[2]。我们成功地用MED技术对MED术后原位复发14例中的3例，相邻椎间盘突出5例，以及同期开放式髓核摘术后复发1例，完成了治疗。术中注意从椎板上缘开始逐渐松解粘连，一般不容易损伤神经根。在神经根平面的椎板关节突交界处定位工作通道，注意确保比初次入路稍向外侧，在内镜下可达到神经根的良好减压和瘢痕松解。椎间盘摘除术后局部神经根粘连，瘢痕形成被认为是后路手术的禁忌证。目前一些学者主张前路手术摘除再次突出的椎间盘和瘢痕组织，松解神经根。我们对MED和开放式髓核摘除术后复发各一例行前路椎间盘摘除，神经根松解术，效果良好。参考文献1.Suk 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出处：人民网http://www.cmda.net 维权服务2008年7月8日 举证责任倒置极大程度上加重了自我保护性医疗现象，而这带来的危害不仅仅是钱的问题，最后患者付出的是生命和痛苦。 今天的中国人得了感冒会怎么办？排队，挂号，拍片，验血，排除一切可能引起感冒的其他疾病之后，再去开药、打点滴。部分医院还流行一个“秘方”，感冒可以在2天内治好：糖皮质激素加大剂量抗生素点滴，保证48小时内见效。 而在世界范围内，针对普通感冒的治疗，目前西方国家的原则应该是不使用抗生素，或至少在没有合并细菌感染时，不得使用抗生素——一般医生只给病人开一点阿司匹林来抑制症状。 在这个问题上，普通患者所感受到的，就是在中国“看病贵”，一个普通感冒也要花几百甚至上千块钱。而在职业医生眼中，这一现象背后的原因就异常复杂，一个感冒要做那么多的检查，其中很大一部分原因来自于一个名词——“自我保护性医疗”。 医学并非万能，“意外”责任在谁？ 1970年，陈毅元帅因时常感觉右下阑尾部隐痛而就医，经过多次专家会诊，结果都是慢性阑尾炎，因而采取保守疗法。但到了最后，陈毅疼痛到无法忍受，医生开始做阑尾切除手术，打开后，却发现是肠癌——对元帅的疾病也存在误诊，其实误诊是不论是元帅还是士兵，医师希望自己成为神医。 电视里经常出现的一个情节是：打了120，来了急救车，病人一上车，家属放了心。现实中情况并非总是这样。医师现在要向患者强调的是：疾病复杂，人类认知有限，现代医学并非万能。在已知的疾病谱系中，现代医学只能解决其中的1/3，剩下的疾病，目前依然没有办法完全解决。 因此，一个病人进入医院，如果“出了意外”，显然也是很正常的事。“一个人生了病，你说责任在谁？如果他因为病而死了，责任又在谁？今天的中国，似乎一个人生病，只要进了医院，一切责任就将全部归于医生。”协和医科大学出版社社长袁钟说，如果这仅仅是普通大众的一种“感觉”，关系也不大；现在的问题是：似乎中国的法律也认可了这一点。 “举证倒置的法律解释令整个卫生行业震惊！疾病的后果往往是多方面的，很少有一个疾病只有一个原因或一个结果，多数是多种原因共同作用的结果。”上海某区中心医院妇产科主任医师左白衣(化名)说，在这样的情况下，如果一名医生在病人“发生意外”之后不能解释清楚原因，怎么能简单地指责医生失职？ 另有一个需要考虑的问题，就是误诊的不可避免。在医学界，流传这样一句话：“名医都是从死人堆里站起来的”。“会总结的才能成名医。医院看病，有错误是必然的，不出错是不可能的。”纪小龙说。也就是说，即使发生误诊而导致病人死亡，也不能简单地就给医生定罪。 纪小龙说，即使如美国的先进，疾病的误诊率依然很高。但在美国，很多医院通过为医生购买行医保险来解决这一问题。出了医疗事故，赔钱的是保险公司，而不是医院或医生。但如果一个医生出现医疗事故多了，他的行医保险金便会随之升高，医院不愿接收一个要交高保险金的医生，他的饭碗便岌岌可危。在这样的体制下，医生也会更加谨慎，保险费就更低，形成良性循环，利己利人。纪小龙认为这也是一个可以借鉴的办法。 但在目前的中国，这一切责任全推给了医生和医院。 医生自我保护，患者付出代价 举证责任倒置制度加重了一种现象：自我保护性医疗——即在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时,出于自我保护的动机和目的,医方以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施往往会带来多重后果的医学决策及行动。 是治疗原则重要？还是先考虑自我保护？在医疗纠纷和举证责任倒置的巨大压力下，很多医生开始采取了自我保护性治疗，加多了患者的检查项目，增加了患者的经济负担。 一个迫于医疗纠纷压力而改行的眼科医生接受《中国新闻周刊》采访时说，患者就医时，处处想着留证据，有的患者甚至带着微型摄像机去看病；医生也随时想着留下对自己有利的证据——看个感冒也要将患者全身查遍，甚至连颈椎和艾滋病都要查一查。而对于疑难杂症则宁可不治，这已经成为绝大多数医生的从业信条。 “否则，要你倒举证的时候，你怎么个举法？所以这几乎成了不成文的规定。”左白衣说。 来自哈尔滨医科大学人文社会科学系的孙福川曾经组织学生就“手术协议书签字”问题做过比较深入的专门调查。统计结果表明，有60%以上的医生承认，在遇有医疗风险时，曾将自我保护放在首位。 孙福川将自我保护性医疗的特点概括为：医方在初步认可、重视患方知情同意等自主权的过程中，伴有对己方权利受限的失落感、无奈感；医方关注、维护自己正当权益时,伴有对应尽义务的再界定、获减免等诉求，充满法律与伦理的内外冲突。就其行为本身而言，这种选择的主观动机是规避风险，但客观效果往往会是更大的风险和危害。 “过度自我保护的陷阱经常出现在如下情境中：为加大自我保险系数，不该作为乱作为，例如在病情诊断中‘海选海开’辅助检查单，尤其是所谓高级、现代检查手段；为加大自我保险系数，该作为时不作为，例如面对有风险的患者或者必须使用侵袭性医学手段时，把风险完全转嫁给同事、他院，或者让患者独自承担，等等。”孙福川在其论文《自我保护性医疗的伦理扫描》中如此分析。 妇产科是左白衣的专业，他提到，举证责任倒置施行之后，即使最保守、最强调手术指征的产科学教授，也不敢再坚持自己的所谓原则。为什么？产妇一旦出事，医生无法举倒证，所以不论是否需要剖宫产，都一刀切了了事。这样，剖宫产率就再次为现代医学在中国攀登了一个数字高峰：60%～90%。尤其是大医院、名医院，名誉和官司都输不起，他们的剖宫产率更加高。“类似事情多起来之后，什么治疗原则，我们都得放一放。”左白衣说，医疗过程中，医生的签字也畏首畏尾，该做的手术不敢做，而改为保守治疗。 最后为这一切后果买单的，显然都是患者。“自我保护性医疗恐怕不仅仅是钱的问题，最后大家付出的是生命和痛苦。因为医疗水平降低之后，钱再多也解决不了问题。”左白衣说。 照本宣科的危险 在“自我保护”的前提下，医生面对疾病和病人有多种做法，其中有一个最普遍的做法，就是“照本宣科”。 现在杭州一家社区医院当医生的袁唐红有着10年的乡镇医院工作经验，他说，如果乡镇医院在面对农村病人时也如同城市大医院那样采取自我保护性医疗，那么情况会坏到难以想象的地步。 “乡镇医院里，医生很多时候要处理城市医生很难遇到的一些严重问题，”袁唐红说，“如果大家都按照教科书、医疗手册那样去下药，最终这类病人十个人中或许要死掉九个。治疗这类病人，医生的经验比什么都重要。” 袁唐红拿农药中毒病人为例子来说明这一问题：按照教科书，即使是重度农药中毒的病人，也只能用5个单位(毫克)的阿托品梯次加量来治疗。由于阿托品有强烈的副作用——导致心跳加快，因此加量要慎重。 “然而，如果你真的一直用这条原则来处理，那么农村里那些喝农药自杀的病人几乎没有存活的可能。”袁唐红说，他一般都是先给重病人注射30个单位的剂量，然后准备100个单位以上的剂量做随时的加量准备。“最多的一次，我前后用掉了将近3000个单位的阿托品——后面部分用量主要是用以对付病人对阿托品已经形成的依赖——把整个县城所有医院的储备都用光了，但病人得以挽救。”袁唐红从实践中得到的经验是：宁可让病人死于用药过量，也不能让他因为下药过分保守而死于农药，因为后一种情况更容易出现。 袁唐红所遇到的还有一个案例是：一个三岁的小孩误服了老鼠药，送到医院时已经急剧抽搐，对症的药物是用安定来止住抽搐。按照规定，这么大的小孩最多只能用3毫克的安定剂量。然而，袁唐红凭经验就知道3毫克的剂量肯定远远不够，他直接下了10毫克，然后看情况增加。最终，他用了20毫克的安定，才把抽搐止住，挽救了孩子的生命。 “但现在，谁还敢这么依照经验治疗？所有医院都形成了约定：按照规范来做，病人如果要死，就让他死好了，反正这样我们就不会担当责任。”袁唐红无可奈何。

2010年4月11日，在重庆市第九人民医院召开重庆市北部地区微创脊柱外科观摩会，并请著名微创脊柱外科专家周跃教授作了微创脊柱外科技术的现状和未来的精彩演讲，周跃教授成功地演示了重庆北部地区首例微创腰椎间盘镜（METRx）下髓核摘除术。来自合川和北碚区的约五十名骨科医师参加了此次观摩会。该院引进了重庆市北部地区第一套腰椎间盘镜(METRx)，它是最先进的经典微创腰椎间盘摘除手术系统。该系统是内镜技术与微创外科技术的完美结合，被医学界誉为脊柱微创外科的划时代革命。该新技术将彻底取代开放式腰椎间盘摘除术，是广大腰腿痛患者的福音。它具有以下优点：（1）适应证广，可治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症；（2）切口小（仅1.8cm）、创伤小、出血少（<100ml）、手术时间短（1小时以内）；（3）高清晰视野，镜下操作方便、直观；（4）安全性高，术后并发症发生率低；（5）手术优良率达98％，综合治疗费用降低，患者接受度高；（6）术后卧床时间短（1周以内下床活动）、恢复非常快（恢复术前活动时间40天）；（7）与非手术疗法相比，能直视下摘除脱出椎间盘组织，治疗效果肯定，不易复发。（8）全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流；重庆市第九人民医院骨三科（脊柱外科）坚持“创新科技 ，引领时尚；优质服务，追求完美”的科室文化宗旨，强调特色立科，技术强科，在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念，在争创微创脊柱外科特色专科的过程中不断为患者及其家属带来新的价值。目前该科在张年春主任的带领下，已经开展球囊扩张后凸椎体成形术治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折，腰椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合内固定术，枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折等系列微创技术，以及胸腰段脊柱侧前方减压植骨融合内固定术治疗高危胸腰段骨折伴不全瘫，一期双侧全髋置换术治疗陈旧性股骨颈骨折合并髋关节脱位，全髋关节置换术治疗合并帕鑫森金氏病或偏瘫的股骨粗隆间骨折等高难度高风险手术，为患者的康复作出了应有的贡献。